Termolezja – co to takiego?
Radiofrekwencja w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych
Wstęp
Opracowana została w latach 50 – tych XX wieku i obecnie jest jedną z najbardziej popularnych technik mini inwazyjnego leczenia bólu. Metoda zakłada użycie wysokich częstotliwości prądu elektrycznego do uzyskania rozgrzania końcówki elektrody umieszczanej w bezpośrednim sąsiedztwie nerwów przewodzących ból. Istnieją dwie podstawowe formy radiofrekwencji. Pierwsza tzw. Termiczna Radiofrekwencja ( Termolezja, TRF) polega na generowaniu przez elektrodę temperatury 70-90 st. C, przez co w czasie około 1 min i 30 sek. dokonuje się termiczne uszkodzenia gałązek przewodzących ból. Najczęstszym adresatem tej techniki są gałązki przyśrodkowe grzbietowego nerwu rdzeniowego zaopatrujące czuciowo stawy międzykręgowe kręgosłupa. Techniki nie wolno zastosować w sąsiedztwie nerwów przewodzących włókna ruchowe, groziłoby to nieodwracalnym ich uszkodzeniem i porażeniem kończyny. Drugą formą radiofrekwencji jest tzw. Pulsacyjna Radiofrekwencja ( PRF) gdzie, dzięki szybkim i przerywanym impulsom dostarczanego prądu elektroda nie uzyskuje temperatury wyższej niż 42 st. C, dzięki czemu uzyskujemy efekt neuromodulacji bólu bez uszkodzenia struktury samego nerwu. Technika ta może, więc być używana w sąsiedztwie nerwów przewodzących także włókna ruchowe – korzenie rdzeniowe, pnie nerwów obwodowych, a także w strefach przyczepów ścięgien, a nawet w aplikacjach dostawowych. Precyzyjne odnerwienie bólowe stawu kręgosłupa zapewnia efekt przeciwbólowy średnio na 6- 18 miesięcy, ponieważ nerwy mogą regenerować, choć oczywiście nie zawsze te nowe muszą przewodzić bodźce bólowe tylko tak jak w warunkach normalnych czucie i informację z proprioreceptorów. Tym niemniej w literaturze odnośnie skuteczności metody przyjmuje się, że 60% redukcja bólu utrzymująca się około roku jest dobrym wynikiem po jednorazowej procedurze i w razie nawrotów dolegliwości można ją oczywiście powtórzyć.
Kwalifikacja do zabiegu
Skuteczność zabiegu radiofrekwencji jest ściśle powiązana z precyzyjną identyfikacją źródła bólu ( tzw. Pain Generator). W tym celu po badaniu klinicznym i korelacji jego wyników z badaniami obrazowymi ( RTG, MRI, CT, USG) wykonywana jest iniekcja diagnostyczna ( tzw. Blokada). Zazwyczaj zawiera ona szybko działający lek znieczulający i domieszkę sterydowego leku przeciwzapalnego. Po kilku dniach w ramach wizyty kontrolnej ocenia się stopień redukcji bólu. W razie wyniku 60 % i więcej redukcji bólu wyjściowego pacjent może oczekiwać dobrego i długotrwałego wyniku po zabiegu radiofrekwencji. Pacjent nie musi odstawiać leków przeciwkrzepliwych, ani żadnych innych, jakie zażywa przewlekle. Jedynym przeciwskazaniem do zabiegu jest obecność stymulatora serca.
Technika zabiegu
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym skóry poprzez wkłucie specjalnej igły pod kontrola USG lub RTG. W większości przypadków wystarczającą dokładność aplikowania igły zapewnia kontrola USG, co zapobiega napromieniowaniu pacjenta, pozwala uniknąć uszkodzenia naczyń ( niewidocznych w RTG), ale w sytuacji implantów metalowych czy bardzo trudnych warunków anatomicznych kontrola RTG jest niezastąpiona. Celem TRF jest wybiórcze uszkodzenie gałązki przewodzącej stąd konieczność umieszczenia elektrody nie dalej niż 3 mm od celu. Po upewnieniu się, że igła została umieszczona w sąsiedztwie docelowego nerwu do igły wprowadzana zostaje elektroda i rozpoczyna się proces stymulacji czuciowej, która potwierdza odległość nerwu od elektrody. Im niższe napięcie stymulacyjne tym bliżej nerwu znajduje się elektroda. Najlepszą odpowiedź stymulacyjną uzyskujemy w przedziale napięcia 0,2 – 0,6 V. Pacjent potwierdza charakter bólu, który, na co dzień mu przeszkadza ( zazwyczaj zna to odczucie bardzo dobrze), a z drugiej strony upewniamy się, że ból nie promieniuje wzdłuż pni prowadzących włókna ruchowe ( obwodowe promieniowanie bólu do stopy lub dłoni). Następnie wykonuje się stymulację ruchową w granicach 0.6 – 1,2 V, aby sprawdzić czy elektroda nie jest zbyt blisko nerwu ruchowego, co objawiałoby się bezwiednym ruchem ręki lub stopy. Po potwierdzeniu prawidłowej lokalizacji elektrody podaje się znieczulenie ( przez tę samą igłę bez zmiany jej pozycji) i po 1,5 min dokonuję się procesu termicznego uszkodzenia gałązki zaopatrującej stawy kręgosłupa. W sytuacji techniki PRF nie ma konieczności znieczulenia i zaraz po stymulacyjnym potwierdzeniu kontaktu z nerwem wykonuje się zabieg. Zabieg TRF lub PRF można wykonać wielopunktowo w ramach jednej sesji. Po zabiegu miejsca wkłucia pokrywane są opatrunkiem, który pacjent zdejmuje po kilku godzinach samodzielnie.
Wybrane zastosowania:
TRF
– gałązki przyśrodkowe n. rdzeniowych grzbietowych odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego oraz stawu krzyżowo – biodrowego
– gałązki stawowe w leczeniu objawowym zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego
PRF
– n. potyliczny większy w leczeniu bólu głowy w strefie potylicznej z promieniowaniem do czoła
– n. nadłopatkowy w leczeniu zespołu bolesnego barku
– korzenie nerwowe – zespoły usidlenia, zbliznowacenia po uciskach, zmiany zwyrodnieniowe
– nerwy obwodowe – uciski, zmiany zwyrodnieniowe, polineuropatie np. zespół cieśni nadgarstka, rowka nerwu łokciowego, zespół kanału promieniowego, zespół pronatora, zespół kanału stępu,
– n. sromowy, n. guziczny i zwój nieparzysty – leczenia kokcygodynii i bólu dna miednicy
– entezopatie – łokieć tenisisty, golfisty
– zmiany pourazowe i zwyrodnieniowe stawów – aplikacje dostawowe i okołostawowe
Po zabiegu pacjent proszony jest o 3 tygodniowy okres unikania przeciążeń. Pozabiegowa bolesność miejsc wkłucia i odnerwienia może utrzymywać się w tym okresie, ale zazwyczaj jest tylko niewielkim echem wyjściowego bólu i nie powinna niepokoić. Kontrola po zabiegu odbywa się w okresie 6-8 tyg. od daty zabiegu. Oceniana jest jego skuteczność i w razie odsłonięcia innych punktów bólowych, ( co ma często miejsce u pacjentów z licznymi zmianami zwyrodnieniowymi) możliwe jest zaplanowanie kolejnych zabiegów. Po okresie 3 tyg. w przypadku braku dolegliwości pacjent może wrócić na rehabilitację. Odnerwione stawy kręgosłupa nie wykazują żadnych objawów biomechanicznej dysfunkcji, więc pacjent potrafi odruchowo stawiać opór podczas zabiegu manualnego wchodzącego w barierę ruchową stawu i chronić się przed uszkodzeniem czy przeciążeniem.
Niepożądane efekty i powikłania
Możliwe są jak w każdym działaniu przekraczającym barierę tkanek – infekcje, podrażnienia tkanki miękkiej, zbliznowacenia, krwawienia, zapalenie nerwowe ( neuritis) w sąsiedztwie podgrzanego nerwu, a także niewystarczający z punktu widzenia oczekiwań pacjenta stopień zmniejszenia dolegliwości. Aby uniknąć tej niezręczności złotym standardem kwalifikacji do zabiegu jest wspomniana powyżej iniekcja diagnostyczna.
