KRIOLEZJA
Kriolezja w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych
Piotr Godek
Wstęp
Metoda leczenia bólu za pomocą niskich temperatur była znana już od stuleci, stosowano zimne okłady w stłuczone bolesne miejsca, stosowano mrożenie lodem świeżych ran. Zaobserwowano, iż zamrożone miejsca można nawet operować w warunkach pola walki przy stosunkowo niewielkich dolegliwościach bólowych operowanego. Jednak dopiero wykorzystanie zjawiska rozprężania gazu w specjalnej konstrukcji sondzie zawierającej przewody o dwóch średnicach pozwoliło na osiągnięcie spadku temperatury na końcówce sondy do minus 70-80 stopni C. Do celów medycznych technika kriolezji – bo tak nazwano uszkodzenie niską temperaturą zakończeń nerwowych przewodzących ból – wprowadzono w latach 60 – tych XX wieku. Metoda zakłada użycie niskich temperatur do uzyskania uszkodzenia osłonki mielinowej włókien nerwowych typu C o niewielkiej średnicy, słabo zmielinizowanych i wolno przewodzących impulsy. Włókna te są bardzo wrażliwe nawet na krótkotrwałe działanie niskich temperatur a pod jej wpływem dochodzi do degeneracji Walerianowskiej bez tworzenia się nerwiaka w miejscu uszkodzenia, co odróżnia istotnie kriolezję od mechanicznego uszkodzenia nerwu. Dzięki gwałtownej zmianie ciśnienia gazu wydostającego się z cieńszego przewodu do komory o większej średnicy dochodzi do „ucieczki” ciepła z otoczenia, w której znajduje się sonda. W praktyce na końcu sondy tworzy się kula lodowa o średnicy proporcjonalnej do stopnia uwodnienia tkanki niszcząca tkankę nerwową za pośrednictwem zniszczenia naczyń odżywczych nerwu, co prowadzi do rozpadu osłonki mielinowej, ale przy zachowaniu włókien osiowych. Z tego względu technika ta stosowana jest do czasowego wyłączenia funkcji włókien czuciowych przewodzących ból, ale w niektórych sytuacjach może być bezpiecznie zastosowana w sąsiedztwie włókien ruchowych – jak w kriolezji nerwu nadłopatkowego. W ogromnej większości przypadków kriolezja wykorzystywana jest w leczeniu objawowym dolegliwości bólowych kręgosłupa i stawu krzyżowo – biodrowego poprzez eliminację gałązek przyśrodkowych grzbietowej części nerwu rdzeniowego. Precyzyjne odnerwienie bólowe stawu kręgosłupa zapewnia efekt przeciwbólowy średnio na 6- 18 miesięcy, ponieważ nerwy mogą regenerować, choć oczywiście nie zawsze te nowe muszą przewodzić bodźce bólowe tylko tak jak w warunkach normalnych czucie i informację z proprioreceptorów. Tym niemniej w literaturze odnośnie skuteczności metody przyjmuje się, że 60% redukcja bólu utrzymująca się około roku jest dobrym wynikiem po jednorazowej procedurze i w razie nawrotów dolegliwości można ją oczywiście powtórzyć.
Kwalifikacja do zabiegu
Skuteczność zabiegu kriolezji jest ściśle powiązana z precyzyjną identyfikacją źródła bólu ( tzw. Pain Generator). W tym celu po badaniu klinicznym i korelacji jego wyników z badaniami obrazowymi ( RTG, MRI, CT, USG) wykonywana jest iniekcja diagnostyczna ( tzw. Blokada). Zazwyczaj zawiera ona szybko działający lek znieczulający i domieszkę sterydowego leku przeciwzapalnego. Po kilku dniach w ramach wizyty kontrolnej ocenia się stopień redukcji bólu. W razie wyniku 60 % i więcej redukcji bólu wyjściowego pacjent może oczekiwać dobrego i długotrwałego wyniku po zabiegu kriolezji. Pacjent nie musi odstawiać leków przeciwkrzepliwych, ani żadnych innych, jakie zażywa przewlekle. Nie ma również kolizji z posiadaniem stymulatora serca jak w przypadku zabiegów radiofrekwencji ( termolezji).
Technika zabiegu
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym skóry poprzez wkłucie wenflona, który stanowi prowadnicę dla kriosondy. Wkłucie to prowadzone jest pod kontrola USG lub RTG. W większości przypadków wystarczającą dokładność aplikowania wenflona a jego torem kriosondy zapewnia kontrola USG, co zapobiega napromieniowaniu pacjenta, pozwala uniknąć uszkodzenia naczyń ( niewidocznych w RTG), ale w sytuacji implantów metalowych czy bardzo trudnych warunków anatomicznych kontrola RTG jest niezastąpiona. Celem kriolezji jest wybiórcze uszkodzenie gałązki przewodzącej ból, stąd konieczność umieszczenia kriosondy nie dalej niż 3- 5 mm od celu, zakładając, że średnica tworzącej się kuli lodowej zazwyczaj osiąga około 5 mm. Po upewnieniu się, że kriosonda została umieszczona w sąsiedztwie docelowego nerwu możliwe jest stymulowanie nerwu czuciowe i ruchowe, aby potwierdzić odległość nerwu od kriosondy. Im niższe napięcie stymulacyjne tym bliżej nerwu znajduje się kriosonda. Najlepszą odpowiedź stymulacyjną uzyskujemy w przedziale napięcia 0,2 – 0,6 V. Pacjent potwierdza charakter bólu, który, na co dzień mu przeszkadza ( zazwyczaj zna to odczucie bardzo dobrze), a z drugiej strony upewniamy się, że ból nie promieniuje wzdłuż pni prowadzących włókna ruchowe ( obwodowe promieniowanie bólu do stopy lub dłoni). Następnie wykonuje się stymulację ruchową w granicach 0.6 – 1,2 V, aby sprawdzić czy kriosonda nie jest zbyt blisko nerwu ruchowego, co objawiałoby się bezwiednym ruchem ręki lub stopy. Po potwierdzeniu prawidłowej lokalizacji kriosondy wykonuje się zabieg mrożenia trwający zazwyczaj 2 cykle po 2 min z 40 sekundową przerwą. Typowy przebieg zabiegu wygląda tak, że w pierwszych sekundach mrożenia pacjent czuje ból podobny jak przy stymulacji, po czym ból bardzo szybko zanika i w drugim cyklu już trudno jest pacjentowi odróżnić ból od wrażenia dotyku. Oczywiście w razie silnego bólu zabieg przerywa się i podaje znieczulenie ( przez tę samą igłę bez zmiany jej pozycji) i po 1,5 min dokonuję się procesu zamrażania gałązki zaopatrującej stawy kręgosłupa. Zabieg można wykonać wielopunktowo w ramach jednej sesji. Po zabiegu miejsca wkłucia pokrywane są opatrunkiem, który pacjent zdejmuje po kilku godzinach samodzielnie.
Wybrane zastosowania:
– gałązki przyśrodkowe n. rdzeniowych grzbietowych odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego oraz stawu krzyżowo – biodrowego
– gałązki stawowe w leczeniu objawowym zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego
– n. potyliczny większy w leczeniu bólu głowy w strefie potylicznej z promieniowaniem do czoła
– n. nadłopatkowy w leczeniu zespołu bolesnego barku
– n. sromowy, n. guziczny i zwój nieparzysty – leczenia kokcygodynii i bólu dna miednicy
– entezopatie – łokieć tenisisty, golfisty
Postępowanie pozabiegowe
Po zabiegu pacjent proszony jest o 3 tygodniowy okres unikania przeciążeń. Pozabiegowa bolesność miejsc wkłucia i odnerwienia może utrzymywać się w tym okresie, ale zazwyczaj jest tylko niewielkim echem wyjściowego bólu i nie powinna niepokoić. Kontrola po zabiegu odbywa się w okresie 6-8 tyg. od daty zabiegu. Oceniana jest jego skuteczność i w razie odsłonięcia innych punktów bólowych, ( co ma często miejsce u pacjentów z licznymi zmianami zwyrodnieniowymi) możliwe jest zaplanowanie kolejnych zabiegów. Po okresie 3 tyg. w przypadku braku dolegliwości pacjent może wrócić na rehabilitację. Odnerwione stawy kręgosłupa nie wykazują żadnych objawów biomechanicznej dysfunkcji, więc pacjent potrafi odruchowo stawiać opór podczas zabiegu manualnego wchodzącego w barierę ruchową stawu i chronić się przed uszkodzeniem czy przeciążeniem.
Niepożądane efekty i powikłania
Możliwe są jak w każdym działaniu przekraczającym barierę tkanek – infekcje, podrażnienia tkanki miękkiej, zbliznowacenia, krwawienia. Ważną zaletą zabiegu w stosunku do termolezji jest brak tworzenia zapalenia nerwowego ( neuritis) w sąsiedztwie zamrożonego nerwu, a także niewystarczający z punktu widzenia oczekiwań pacjenta stopień zmniejszenia dolegliwości. Aby uniknąć rozczarowań ze strony pacjenta złotym standardem kwalifikacji do zabiegu jest wspomniana powyżej iniekcja diagnostyczna i jej wynik przeciwbólowy jest zazwyczaj proporcjonalny do tego jaki uzyskać można po zabiegu kriolezji.
