Ważne informacje dla pacjentów kliniki
Ministerstwo Zdrowia we współpracy z Ministerstwem Rozwoju opracowało wzór ankiety, którą pacjenci, a także osoby im towarzyszące, będą wypełniać każdorazowo po przybyciu do placówki medycznej. Jest to wymóg Ministerstwa Zdrowia byśmy mogli Państwa leczyć. Poniżej wspomniany wcześniej wzór ankiety. Odmowa wypełnienia ankiety jest równoznaczna z brakiem możliwości przeprowadzenia przez nasz personel usługi medycznej.
Nazwa placówki
ANKIETA AKTUALIZACYJNA
PESEL
Numer telefonu do kontaktu E-mail
- Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2?
O Tak
O Nie
- Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, która przebywała w rejonach transmisji koronawirusa? (lista krajów publikowana codziennie w raportach WHO na stronie https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports)
O Tak
O Nie
O Gorączka powyżej 38°C
O Kaszel
O Uczucie duszności – trudności w nabraniu powietrza
| nr |
Data |
Czytelny podpis |
|
1 |
||
|
2 |
||
|
3 |
||
